Gestação múltipla

Prevalência:

• 10-15% dos monocoriônicos.

Diagnóstico Ultrassonográfico:

• Há desequilíbrio na rede de fluxo sanguíneo das comunicações vasculares placentárias de um feto, o doador, para o outro, o receptor.
• 11-14 semanas: STFF precoce é suspeitada na presença de discordância no tamanho das cavidades amnióticas, discordância ≥ 20% na espessura da translucência nucal (TN) de cada feto ou diástole zero ou reversa no ducto venoso, usualmente no feto com maior TN.
• ≥ 15 semanas: oligodramnia ( maior bolsão vertical ≤ 2cm) na cavidade do feto doador oligúrico ou anúrico e polidramnia (≥ 6cm com 15-17 semanas, ≥ 8cm com 18-20 semanas e > 10 cm ≥ 20 semanas) na cavidade do receptor poliúrico.
• A condição é subdividida em 4 estágios de acordo com o fluxo diastólico da artéria umbilical e ducto venoso ao Doppler:
•     Estágio 1: bexiga do doador visível, diástole positiva nos dois vasos de ambos os fetos.
•     Estágio 2: bexiga do doador não visível, diástole positiva nos dois vasos de ambos os fetos.
•    Estágio 3: diástole ausente ou reversa em qualquer um dos vasos de qualquer feto.
•     Estágio 4: presença de ascite ou hidropsia fetal; usualmente no receptor.

Anormalidades associadas:

• A incidência de anormalidades cromossômicas e síndromes genéticas não é aumentada.

Investigação:

• Ultrassonografia detalhada.
• Ultrassom semanal para monitorar crescimento fetal, líquido amniótico e índice de pulsatilidade na artéria umbilical, ACM e ducto venoso de ambos os fetos.

Manejo:

• Discordância de líquido amniótico ( mas não o suficiente para preencher critérios de sequência oligodramnia/polidramnia) com Doppler normal:
•     Sobrevivência geral: 95%.
•     Progressão para STFF: 15%.
•     Ultrassom a cada 1-2 semanas para monitorar evolução.
• Estágio 1:
•     Sobrevivência geral 85%, pelo menos um gemelar 90%.
•     Ultrassom semanal para monitorar evolução.
•  Ablação endoscópica a laser de vasos comunicantes placentários se progressão para estágios 2-4 ou polidramnia crescente com encurtamento cervical.
• Estágios 2-4:
•     <28 semanas: a melhor conduta é ablação endoscópica a laser dos vasos comunicantes placentários; ablação de todos os vasos comunicantes e a área entre eles também deve ser coagulada para atingir completa dicorionização da placenta.
•     ≥28 semanas: a melhor opção é parto cesáreo e o momento é definido pelos achados ao Doppler de artéria umbilical e ducto venoso de ambos os fetos.
• Estágio 2: sobrevivência geral 75%, pelo menos 1 gemelar 85%.
• Estágio 3 e 4: sobrevivência geral 60-70%, pelo menos um gemelar 75-85%.
• Déficit no neurodesenvolvimento nos sobreviventes: 5-10%.
• Seguimento após terapia com laser: ultrassom com Doppler semanal até resolução dos sinais de STFF e normalização dos achados ao Doppler e a cada 2 semanas após, com atenção especial ao sinais de dano cerebral, recorrência de STFF e desenvolvimento de TAPS.
•     Normalização do líquido amniótico ocorre após 1 semana. Resolução da disfunção cardíaca no receptor e da hidropsia no estágio 4, usualmente ocorre após 3-4 semanas.
•     Em cerca de 1 em 1.000 casos, pode haver amputação de membro devido a evento trombótico ou banda amniótica.

Parto:

• Vaginal com 37 semanas se houver crescimento e Doppler normal em ambos os fetos.

Recorrência:

• Não há risco aumentado.